Nefarma is voorstander van een verdere invulling van functionele aanspraak bij geneesmiddelen. Dat leidt eerder tot een kwalitatief goede en doelmatige behandeling die ook beter is toegespitst op de patiënt, dan wanneer wordt vastgehouden aan de huidige centrale regelgeving en aanpassingen voor verbetering daarvan. De aanspraak op en het opnemen van geneesmiddelen in het basispakket moeten centraal blijven plaatsvinden. Het verzilveren van de aanspraak wordt aan de veldpartijen (decentraal) overgelaten, waarbij toetsing voldoet aan de randvoorwaarde dat de patiënt een doelmatige, effectieve en kwalitatief goede behandeling krijgt, waarbij daadwerkelijk op het behalen van uitkomsten en gezondheidsdoelen wordt gestuurd.

Het sinds 2006 geldende stelsel van Zorgverzekeringen heeft onder meer als doel om door middel van deregulering meer verantwoordelijkheden bij de direct betrokkenen te leggen. De minister van Volksgezondheid houdt vast aan de langetermijnvisie farmaceutische zorg door ook voor extramurale geneesmiddelen naar een functiegerichte aanspraak te willen. Zo wil de minister snelle beschikbaarheid bevorderen en op transparante wijze de kwaliteit van de farmaceutische zorg borgen en een impuls geven.

Centrale aanspraak
Wetenschap en praktijk
Net als bij andere vormen van zorg heeft de patiënt in beginsel aanspraak op geneesmiddelen zodra deze behoren tot de stand van de wetenschap en praktijk. Is zo’n maatstaf er niet, dan wordt deze vervangen door wat in het betrokken vakgebied onder de betreffende artsen geldt als verantwoorde en adequate zorg. In het geval van geneesmiddelen is bij de verplichte registratie reeds voldaan aan een zware bewijslast, en daarmee aan het criterium ‘stand der wetenschap’. Op niet-geregistreerde geneesmiddelen of bij niet-geregistreerde indicaties kan toch aanspraak bestaan, indien sprake is medische noodzaak, gebaseerd op onderzoek of ervaring van de beroepsgroep. Doelmatigheid (kosten/baten-analyse) is géén onderdeel van wetenschap en praktijk. Het is de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf om de doelmatigheid van de integrale behandeling mee te nemen in richtlijnen en standaarden.

Pakketbeheer
Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) adviseert de minister welke behandelingen wel en niet tot het basispakket behoren. Bij het vaststellen van wat een passend pakket is, betrekt het CVZ aspecten als noodzakelijkheid, kwaliteit van leven, (kosten)effectiviteit van de zorg en hoe de zorg in de praktijk op een gepaste manier kan plaatsvinden. Nefarma is voorstander van een ongedeeld pakket. Dat houdt in dat zodra een geneesmiddel is geregistreerd en de behandeling behoort tot het basispakket, het middel in beginsel door de zorgverzekeraar wordt vergoed.

Decentraal verzilveren
Zodra een (farmaceutische) behandeling tot de aanspraak behoort en is opgenomen in het basispakket, moeten zorgverzekeraars deze aan hun verzekerden vergoeden. Uitzonderingen op dat principe vormen de ‘beperkingen’ die kunnen worden aangebracht, op voorwaarde dat ze transparant zijn voor verzekerden/patiënten en rekening houden met de meest actuele stand van de wetenschap en afgesproken richtlijnen. Beperkingen zijn niet bindend; op grond van medische noodzaak mag de arts altijd afwijken en zelfs overgaan tot niet-geregistreerde behandelingen (off-label). Daarvoor moet de patiënt wel toestemming geven. Zorgverzekeraars dienen echter de behandeling aan de betreffende patiënt te vergoeden. Beperkingen bestaan op drie niveaus (zie bijlage):

1. Autonome beslissing van de arts
De arts heeft de wettelijke plicht om een patiënt zo goed mogelijk te behandelen door in samenspraak met die patiënt bij het voorschrijven van geneesmiddelen tot een juiste keuze te komen. Hij kan zich laten leiden door formularia, evidence-based behandelrichtlijnen van de doelgroep zelf en afspraken uit het farmacotherapeutisch overleg tussen zorgaanbieders en apothekers. Bij het voorschrijven van een geneesmiddel dat tot de aanspraak behoort, dient de zorgverzekeraar deze volledig te vergoeden.

2. Afspraken via medewerkersovereenkomsten
Een zorgverzekeraar kan met een zorgverlener afspraken maken omtrent de kwaliteit en doelmatigheid van de verzekerde zorg. Die afspraken zijn echter altijd ondergeschikt aan het belang om de patiënt zo goed mogelijk te behandelen op basis van vooraf met de patiënt vastgestelde behandeldoelen en door de beroepsgroep opgestelde uitkomstparameters. De zorgverzekeraar kan de arts pas achteraf om verantwoording vragen. De afspraken kunnen de vorm aannemen van gedragsregels die in een overeenkomst zijn vervat. Ook dienen ze aan te sluiten bij gedragsregels die binnen de beroepsgroep zelf als norm voor verantwoord beroepsmatig en vakmatig handelen worden gehanteerd.

3. Polisvoorwaarden verzekeraars
Elke zorgverzekeraar moet via de polis aangeven welke behandelingen wel, niet of via een aanvullende verzekering worden vergoed en of er nadere voorwaarden zijn gesteld aan het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Zo’n voorwaarde kan bijvoorbeeld zijn dat een middel uitsluitend in bepaalde ziekenhuizen wordt voorgeschreven of door een specifiek genoemde specialist. Ook moet een verzekeraar aangeven of zij een preferentiebeleid voert. In deze situaties geldt weer dat medische noodzaak de beperking kan overrulen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) moet toezien dat verzekeraars geen centrale afspraken maken die de markttoegang voor bepaalde geneesmiddelen beperken.