Preferentie

Al sinds de introductie enkele jaren geleden zorgt het preferentiebeleid van zorgverzekeraars voor verhitte debatten. Patiëntenorganisaties, apothekers en farmabedrijven komen regelmatig in het geweer tegen onderdelen of uitvloeisels van het beleid, dat het goedkoopste label van een octrooiloos geneesmiddel voor een bepaalde periode als preferent aanwijst. Omdat alleen het preferente middel door de betreffende verzekeraar wordt vergoed, ontstaat prijsconcurrentie, is de gedachte. Uit onderzoek van Atos Consulting kwam eerder dit jaar naar voren dat vrijwel alle apothekers vinden dat het preferentiebeleid negatief uitpakt voor de kwaliteit van de zorg aan patiënten. Chronische patiënten zouden slecht reageren op goedkopere varianten en maken bovendien eerder fouten als zij plotseling een nieuw medicijn krijgen voorgeschreven. Toch zetten diverse verzekeraars hun beleid onverdroten voort. UVIT kwam er onlangs tweemaal mee in het nieuws. Volgens Nefarma zet de verzekeraar onvergelijkbare geneesmiddelen naast elkaar alsof ze moeiteloos onderling uitwisselbaar zijn. Vooralsnog heeft UVIT de preferente aanwijzing van middelen in veelbesproken clusters enkele malen uitgesteld, maar feit is dat het voornemen alleen al veel discussie heeft losgemaakt. In deze dialoog reageert Ton Tempels namens Epilepsie Vereniging Nederland op de plannen. Eelke van der Veen (PvdA) licht zijn visie op het beruchte beleid toe.

Overige dialogen

Ton Tempels (Epilepsievereniging)

De directeur van Epilepsievereniging Nederland, Ton Tempels, is geschrokken van het voornemen van UVIT om het preferentiebeleid uit te breiden met anti-epileptica. De continuïteit van medicatie komt daarmee in het geding, en die is juist zo belangrijk voor patiënten met epilepsie. “UVIT stelt die middelen aan elkaar gelijk onder het motto ‘pindakaas is pindakaas’, maar zo werkt het niet. Als dit doorgaat, zijn de gevolgen voor onze achterban op medisch en psychosociaal vlak rampzalig.”

“Epilepsie is een relatief goed behandelbare aandoening, maar het opvallende is dat de psychologische en sociale impact heel groot is. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat epilepsie-patiënten vaker ‘kiezen’ voor een lagere opleiding en een minder veeleisende baan dan ze gezien hun vermogens aan zouden kunnen. Ze richten hun leven helemaal in rond de kans op een aanval, zelfs als ze al jaren aanvalvrij zijn. Onze achterban is ook hondstrouw in het slikken van de medicatie. Dat pilletje is de enige houvast, en daarom hameren wij ook zo op de continuïteit. Hetzelfde pilletje, in hetzelfde doosje, van dezelfde fabrikant. Ik heb dat niet verzonnen, er is genoeg onderzoek dat laat zien hoe belangrijk dat is.”

Het gaat niet alleen om de psychosociale factor. Er zijn talloze onderzoeken die laten zien dat substitutie medische gevolgen kan hebben, met name bij aandoeningen waarbij nauwkeurige instelling op medicatie belangrijk is. Tempels: “We hebben recent zelf onderzoek laten doen onder onze achterban. Van de tweehonderd mensen die met substitutie te maken hadden, meldden er 31 dat ze last hadden gekregen van meer bijwerkingen en 41 meldden een toename van het aantal aanvallen. Veertien personen die al jaren aanvalvrij waren, kregen opeens weer aanvallen. Twee van hen kwamen zelfs op de intensive care terecht. Dat doet mij verschrikkelijk pijn, want het is onvoorstelbaar hoe dat ingrijpt in de levens van die mensen. Als je na jaren weer opeens zo’n aanval krijgt, dan staat de wereld op zijn kop. Het heeft ook praktische gevolgen, bijvoorbeeld omdat mensen hun rijbewijs en hun baan kwijt kunnen raken. Het opvallende is trouwens dat het in bovenstaande gevallen bijna altijd ging om een middel waarvan de KNMP zegt dat het eventueel nog wel in aanmerking komt voor substitutie. Kun je nagaan wat de gevolgen zijn bij andere middelen.”

Niet doen
Tot nu toe is er nooit een preferentiebeleid geweest voor anti-epileptica. De beroepsgroep en de KNMP zijn er ook heel duidelijk in: substitutie bij epilepsie niet doen om andere dan medische redenen. “We weten dat er door apothekers bij het leven werd gesubstitueerd om voor hen moverende redenen, die weinig te maken hadden met goede zorg. Hun argument is dat dat moest van de verzekeraar en tot nu toe konden wij dan zeggen dat dat onzin was. Ik vraag elk jaar aan alle verzekeraars of er plannen zijn rondom het substitutiebeleid en dat ontkennen ze altijd. Nu hoor ik ineens zijdelings van verschillende kanten dat er een lijst van UVIT rondgaat. Het meest shockerende is dat een van de meest gebruikte middelen tegen epilepsie erop staat. Dit middel is geregistreerd in een periode waarin nog niet werd getest op bio-equivalentie, omdat dat toen nog niet verplicht was. Dus het is niet eens duidelijk of het wel om precies hetzelfde middel gaat.”

Karretje
Ton Tempels probeert het probleem van substitutie actief onder de aandacht van de politiek en de zorgverzekeraars te brengen, maar zijn gesprekken met UVIT verlopen stroef. “Wat mij verder ook steekt, is dat zo’n lijst wel al is uitgezet bij potentiële bieders, maar nog helemaal niet is kortgesloten met de beroepsgroep of patiëntenverenigingen. De fabrikanten hebben zelf gewaarschuwd dat de middelen niet zomaar gesubstitueerd kunnen worden. Ondertussen krijg ik het verwijt dat ik me voor het karretje van de farmaceutische industrie laat spannen. En het is helemaal niet inzichtelijk wat het aan kosten oplevert. Ik heb wel eens met een paar voorbeelden zitten rekenen, en dan kom ik uit op een voordeel van een tientje per patiënt per jaar. Waar zijn we dan nog mee bezig? Ik ben er heus voor om te kijken wat en hoe we in de zorg kunnen bezuinigen, maar je moet je wel afvragen hoeveel daarmee wordt gewonnen. En wie betaalt de gevolgen als dit mis gaat? Een ambulance, ziekenhuisverblijf, dat kost ook allemaal handenvol geld. En dan hebben we het nog niet eens over ziekteverzuim. Daar hebben de zorgverzekeraars blijkbaar geen boodschap aan, want dat komt niet uit hun zak. Wij zijn nu al aan het onderzoeken of we juridische wegen kunnen bewandelen om de kosten die hieruit gaan voortkomen te verhalen op de verantwoordelijken. Laat UVIT dan op zijn minst zorgen voor een alternatief, bijvoorbeeld in de vorm van een aanvullende verzekering, zodat mensen die dat willen toch kunnen zorgen voor continuïteit. Mensen zijn ook bereid meer te betalen voor een bepaald merk pindakaas omdat ze het beter vinden smaken dan het huismerk. Wij kunnen nu niets anders doen dan onze leden adviseren om over te stappen op een andere verzekeraar.”

Eelke van der Veen (PvdA)

Preferentiebeleid is volgens Eelke van der Veen (Tweede-Kamerlid voor de PvdA) een goede manier om te bezuinigen in de zorg. Maar de patiënt mag er niet onder lijden: “Je spreekt over moleculair identieke middelen, waar alleen een ander prijskaartje aan hangt. Dan ligt het voor de hand om te kiezen voor de goedkoopste variant. Ik vind wel dat je heel voorzichtig moet zijn met de effecten die het gevolg kunnen zijn.”

“Door andere hulpstoffen kan er bijvoorbeeld een verschil zijn in afgiftesnelheid. Zeker bij ziektes waar de instelling heel belangrijk is, zoals bijvoorbeeld epilepsie, speelt die afgiftesnelheid een grote rol. Dan kun je ook niet voortdurend van geneesmiddel gaan wisselen. Daarnaast vind ik dat de arts uiteindelijk altijd de baas is bij het voorschrijven. Als die besluit dat een patiënt toch meer gebaat is bij de duurdere variant, dan is die medische noodzaak blijkbaar aanwezig en dan moet dat kunnen. Zo is het ook in de wet vastgelegd.”

Zelfs al is de werking precies gelijk, dan nog vinden patiënten het vervelend om elke keer weer met een ander doosje thuis te komen. De ene keer een rond geel pilletje, de andere keer een vierkante witte. Fouten bij de inname en dosering zijn op die manier snel gemaakt. Eelke van der Veen onderschrijft de noodzaak voor continuïteit. “Het grote probleem in de uitvoering van het preferentiebeleid ligt in de manier waarop zorgverzekeraars hun aanbestedingen doen. Toen het beleid net werd ingevoerd, besteedden alle zorgverzekeraars het op hetzelfde moment aan. Dat leidde tot grote uniformiteit, omdat op dat moment dan één bepaald generiek middel het goedkoopste was en dus door alle maatschappijen als preferent werd aangegeven. De industrie voor generieke geneesmiddelen heeft toen een proces aangespannen, omdat bedrijven vonden dat het een verstoring van de marktwerking was. Zij hebben in eerste instantie gelijk gekregen, waardoor vervolgens alle aanbestedingen op verschillende tijdstippen werden gedaan. Dat zorgde voor een veel grotere variatie in de preferente middelen. De apotheken moesten daarmee veel verschillende middelen in huis hebben. Dat gaf vooral problemen op het gebied van logistiek en beschikbaarheid, maar het had ook een nadelige invloed op de rentabiliteit van de apotheek. Inmiddels mogen de verzekeraars wel weer op hetzelfde moment aanbesteden. Dat zal de continuïteit vergroten. Ik verwacht ook dat er uiteindelijk stabilisatie in de prijs zal optreden, dan is er permanent een goedkoopste aanbieder en zullen die wisselingen er veel minder zijn.”

Besparing
Maar hoeveel levert het nou eigenlijk op voor de maatschappij? Een patiënt die zelf aan het rekenen slaat, komt soms uit op besparingen van een paar euro per jaar. En wie profiteert er eigenlijk van die besparingen en die bonussen? Verdwijnen die niet gewoon in de zakken van de apothekers en de verzekeringsmaatschappijen? Meer transparantie in het aanbestedingsproces is iets waar Eelke van der Veen zich al lang voor inzet. “Er worden nu allerlei verschillende modellen gehanteerd. Sommige zijn heel ondoorzichtig. Dan krijg je dus de situatie dat iemand een medicijn voor tachtig cent meekrijgt, terwijl zijn buurman voor precies hetzelfde doosje twee euro heeft betaald. Dat wordt dan later via de achterdeur wel verrekend, maar dat is niet duidelijk voor patiënten en het schept een heel vreemd beeld. Er zijn wel verzekeraars die het nu op een transparante manier doen, zoals Menzis, en ik ben er voor dat dat de standaard wordt. Dat patiënten kunnen zien waar de voordelen worden behaald, en dat ze die voordelen terugzien in de vorm van lagere verzekeringspremies.”

“Het vervelende is dat de verhouding tussen apothekers en zorgverzekeraars behoorlijk verziekt is. Dat komt van beide kanten. De apothekers hebben zich eerst veel te lang verzet tegen het preferentiebeleid. Dat heeft tot veel irritatie geleid bij de zorgverzekeraars. Sommige verzekeraars zijn daarna weer de andere kant op geschoten in een houding van ‘wij zullen wel eens even laten zien wie de baas is’. Wat mij betreft staan ze nu wel quitte en moeten ze een streep trekken onder die oude problemen. Het is tijd om constructief te gaan praten over inhoudelijke oplossingen. Mijn dringende oproep is: ga toch met elkaar om de tafel zitten om het vertrouwen terug te krijgen. Ga kijken naar andere financieringsmodellen, naar een soepeler manier om samen te werken. Deze dingen moeten ook eigenlijk helemaal niet door de politiek worden opgelost; wij kunnen alleen maar proberen zo’n overleg te stimuleren. De commissie-Alders was daarvoor ingesteld, maar dat liep voor geen meter. De bereidheid om van vergadering naar vergadering te rennen moet er wel zijn. Als die clubs hun verantwoordelijkheid nemen en komen tot een transparante en uniforme werkwijze, zal dat de continuïteit absoluut bevorderen. Het is in deze tijd de plicht van iedereen om te bezuinigen op gezondheidszorg. Maar het gaat uiteindelijk wel om de patiënt en die moet niet de dupe worden van dit soort ongemakkelijke verhoudingen.”

Patiëntenverenigingen klagen dat sommige verzekeraars onvergelijkbare middelen als identiek en uitwisselbaar benoemen. Van der Veen vindt dat er geen enkel risico genomen mag worden. “Ik vind het vanzelfsprekend dat de zorgverzekeraars zich bij het vaststellen van alternatieven voor medicatie baseren op degelijk klinisch onderzoek. Er moet natuurlijk nauw overleg zijn met de beroepsgroep en als er ook maar enige twijfel is over de veiligheid of de gelijkwaardigheid van een medicijn, dan moeten ze het gewoon niet in preferentie nemen. En wat de zorgverzekeraar ook zegt: de arts en de apotheker hebben uiteindelijk het laatste woord. Die zijn daarvoor opgeleid.”