Mededinging

Elke twee jaar publiceert de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) haar agenda, waarin zij aangeeft welke aandachtsvelden de komende periode centraal staan. De komende twee jaar neemt de toezichthouder naast de energiesector, de verwerkende industrie en de zakelijke dienstverlening ook de zorg wederom onder de loep. Bij de presentatie van de NMa-agenda 2010-2011 gaf bestuursvoorzitter Pieter Kalbfleisch aan er niets voor te voelen ‘slechts te praten over marktwerking in de zorg’. “Als het kleine plantje van marktwerking niet wordt gekoesterd, wordt het heel moeilijk voor nieuwe toetreders.” Hij vindt dat de zorgaanbieders genoeg tijd hebben gehad om zich te verdiepen in de regels van de Mededingingswet en wil speciaal de thuiszorg, de samenwerking tussen ziekenhuizen, de farmacie en de inkoopmacht van zorgverzekeraars goed bekijken. De bijzondere aandacht voor de zorg is verschillende partijen in het verkeerde keelgat geschoten. In een reactie lieten VNO-NCW en MKB-Nederland weten dat zij willen dat de NMa voorlopig vooral een adviserende rol vervult. Volgens de ondernemingsorganisaties is het te vroeg: marktwerking in deze sector is nog betrekkelijk nieuw en partijen zijn nog sterk gebonden aan regelgeving. Directeur beleid van VNO-NCW Cees Oudshoorn en bestuursvoorzitter Pieter Kalbfleisch van de NMa lichten hun standpunt toe.

Overige dialogen

Pieter Kalbfleisch (NMa)

“Hoewel het niet aan mij is om te bepalen of ergens marktwerking moet komen, zie ik wel dat er in de zorg veel voortgang is. Er is efficiencywinst waardoor de wachtlijsten afnemen. Partijen gaan zich onderscheiden. Kijk maar naar de fysiotherapeuten die nu met zorgverzekeraars onderhandelen over verschillende tarieven voor specialisaties. En tenslotte zie je ook dat ziekenhuizen verschillende prijzen gaan bieden.”

“Nee”, zegt Pieter Kalbfleisch resoluut als gesuggereerd wordt dat partijen in de zorg langer de tijd moeten krijgen om te wennen aan de marktwerking. “Het zou gek zijn als er een nieuwe wet is en partijen hoeven zich er niet aan te houden. In de jaren die achter ons liggen, is uitgebreid voorlichting gegeven over de nieuwe regelgeving. Zo heeft de NMa bijvoorbeeld de ‘Richtsnoeren voor de zorg’ uitgebracht. Er is veel gedaan aan voorlichting, maar op een gegeven moment moet je, als je overtredingen van de Mededingingswet constateert, gaan optreden. Het gaat uiteindelijk om volwassen organisaties waarvan je mag verwachten dat ze zich aanpassen aan de nieuwe omstandigheden.” Waarom zijn de zorgverzekeraars, de farmacie, de thuiszorg en de ziekenhuizen specifiek genoemd in de NMa-agenda 2010-2011? Heeft de NMa concrete aanwijzingen dat in die subbranches wordt gezondigd tegen de regels van de mededinging? Kalbfleisch: “De zorg is in het algemeen een aandachtsgebied. Dat wil niet zeggen dat de genoemde sectoren per definitie in het verdachtenbankje zitten. Het gaat om een bijzondere markt die vroeger een gereguleerde markt was. Het is belangrijk om juist in dat soort sectoren bovenop de ontwikkelingen te zitten. Enerzijds om door middel van voorlichting duidelijkheid te geven over nieuwe initiatieven, maar anderzijds ook om te voorkomen dat die initiatieven in de kiem worden gesmoord door reflexen die nog stammen uit de tijd van regulering. In de genoemde subbranches achten we de risico’s op concurrentiebeperkingen wel het grootst. Het belang van de zorg is groot; in termen van geld maar ook in termen van patiëntenbelangen. Bij ziekenhuizen en thuiszorg zijn ook publieke belangen in het geding. Zorgverzekeraars spelen een essentiële rol, het zijn machtige partijen.”

Om te bepalen hoe de aandacht moet worden verdeeld, doet de NMa onder meer deskresearch naar branches en subbranches. Op die manier probeert men te achterhalen waar de risico’s liggen. Dan begint de NMa met de agendaplanning. Vervolgens worden de bevindingen voorgelegd aan het veld: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ), maar ook de betrokken brancheorganisaties. Die krijgen de hoofdlijnen van de Agenda toegestuurd – het consultatiedocument - en kunnen daarop reageren. NMa, NZa en IGZ werken steeds nauwer samen, ieder met een eigen aandachtsgebied. De rol van de NZa is die van market engineer: de partij die sturing geeft en ervoor moet zorgen dat de markt er ook komt, mede door het geven van visies en adviezen. De NMa kijkt vooral naar fusies en kartels. De Inspectie heeft bijzondere aandacht voor de kwaliteit. Kalbfleisch erkent dat er in het verleden wel eens afstemmingsproblemen zijn geweest tussen de NZa en zijn eigen organisatie. Maar inmiddels zijn die de wereld uit. “Als wij een oordeel geven over een fusie, bijvoorbeeld die van de Zeeuwse ziekenhuizen, dan vragen we de NZa om advies. Anderzijds raadpleegt de NZa ons als zij een maatregel wil om de marktwerking in een bepaalde branche te bevorderen. We werken nu vijf jaar samen en we zijn er altijd goed uitgekomen. Iets anders is het feit dat we het publiek en de politiek niet altijd helder hebben gemaakt wat we met het advies van de andere partij hebben gedaan. In de toekomst zullen we duidelijker in onze besluiten markeren wat de adviezen van NZa en IGZ waren en wat wij daarmee hebben gedaan.” ‘De zorg’ is een zeer complexe markt, benadrukt Kalbfleisch. “De publieke belangen zijn groot. Daarom worden bij de beoordeling van een fusie ook de belangen van derden nadrukkelijk meegewogen, bijvoorbeeld door patiëntenverenigingen te raadplegen.”

Kalbfleisch heeft hard gewerkt aan het vergroten van de transparantie en, waar nodig, aan het geven van nadere toelichting bij de spelregels. Beslissingen van de NMa fungeren volgens hem ook als ‘bakens in de zee’. Ze zijn daarom stuk voor stuk terug te vinden op de website, zodat iedereen kan nagaan wat voor de NMa de kantelpunten zijn geweest. Op de website zijn ook de ‘Richtsnoeren voor de zorg’ te vinden, met veel voorbeelden. Als de vernieuwde versie van de Richtsnoeren binnenkort op de website staat, kunnen geïnteresseerden zelfs interactief nagaan waar eventuele mededingingsproblemen kunnen liggen. “Het is een duidelijke ontwikkeling binnen de NMa om heel veel transparantie te bieden, zeker in sectoren in transitie."

Cees Oudshoorn (VNO-NCW)

“Natuurlijk moet de Nederlandse Mededingingsautoriteit zijn werk doen. Daar hebben we ook geen probleem mee. Maar door de sector zo bij naam te noemen, zet je de hele zorg gelijk in de verdachte hoek. Er zou toch een goede reden moeten zijn om nu precies naar de zorg te gaan kijken? Door zo plompverloren te melden dat de zorg aandachtsgebied is, zonder enige toelichting, ontstaat het beeld van een risicosector.”

Uit zijn tijd bij het ministerie van Economische Zaken weet Cees Oudshoorn dat het voor veel organisaties en bedrijven gewoon tijd kost om aan de nieuwe marktomstandigheden te wennen. Zo werd het ministerie nog jaren na afschaffing van het prijsbeleid ieder jaar in januari weer gebeld door ondernemers die de nieuwe prijzen wilden weten. Oudshoorn bedoelt maar. Kun je nagaan wat marktwerking betekent voor organisaties die sinds jaar en dag gewend zijn te werken in een strak door de overheid gereguleerde omgeving. Toen het consultatiedocument eind vorig jaar naar de spelers in het veld werd gestuurd, bleek dat ‘de zorg’ speciaal in de belangstelling stond van de NMa. VNO-NCW en MKBNederland klommen direct in de pen. Zij zagen dit aandachtspunt liever niet terugkomen in de beleidsagenda voor 2010 en 2011. Volgens de ondernemingsorganisaties is het gewoon te vroeg: marktwerking in de sector is nog betrekkelijk nieuw en partijen zijn nog steeds sterk gebonden aan regelgeving.

“Wij hebben vooral kritiek geuit op de manier waarop de NMa de zorg in het consultatiedocument heeft neergezet”, zegt Oudshoorn in een toelichting. “In onze optiek moet een toezichthouder zich concentreren op gesignaleerde risico’s. Zijn die er dan ook in de zorg? Wij zien ze niet. Wel is marktwerking in de zorg heel jong en zoekt iedereen naar interpretatie van de regels. Het zou goed zijn als de NMa aangaf wat wel, en wat niet is toegestaan. De NMa heeft daarover gezegd dat ‘iedereen de wet moet kennen’. Dat is wel erg makkelijk. De overheid heeft de zorg altijd heel dicht bij zich gehouden.

Marktwerking is nieuw, dus een zekere ‘zorgplicht’ voor de weg naar meer marktwerking en een bepaalde overgangsperiode is dan wel op zijn plaats.” Een breed gedeelde zorg is het systeem van de diagnosebehandelcombinaties (dbc’s) die zijn bedoeld om medische diensten te kunnen vergelijken en beprijzen. Zijn er niet teveel van? Is het werkbaar? Oudshoorn: “Dat is een zoekproces waarin de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een rol moet spelen. Want wetten maken is één, iets anders is de transitie naar marktwerking vormgeven. De NMa dreigt daar nu overheen te rollen.” Verder heeft de Tweede Kamer de Sociaal-Economische Raad (SER) gevraagd zich te buigen over de vraag ‘marktwerking, en hoe nu verder?’. De Kamerleden willen advies over het waarborgen van publieke belangen en het omgaan met de belangen van bijvoorbeeld consumenten en werknemers bij de invoering van marktwerking. Een SER-commissie onder leiding van professor Arnoud Boot is daar druk mee bezig. “Natuurlijk moet de NMa nagaan of er na een fusie nog wel voldoende spelers overblijven om van marktwerking te kunnen spreken. Hetzelfde geldt voor de inkoopmacht van zorgverzekeraars. Dat is het reguliere werk van de NMa. Iets anders is de productontwikkeling en de prijsvorming. Daar zou men de branches hun gang moeten laten gaan. Van de aankondiging de zorg onder de loep te nemen, gaat impliciet de boodschap uit ‘er is hier iets aan de hand’.” Oudshoorn verwacht van de NMa dat er ook plaats is voor advisering. “De autoriteit moet kunnen vertellen welke spelregels gelden, want anders blokkeer je allerlei brancheontwikkelingen.”

Hoe beoordeelt Oudshoorn de ontwikkeling naar een markt voor zorg in het algemeen? “Het is een geleidelijk proces, het gaat stapsgewijs. Nadat de commissie-Dekker in 1987 haar advies heeft uitgebracht over de financiering van de gezondheidszorg, heeft het tot 2006 geduurd tot het nieuwe zorgverzekeringstelsel inclusief de Wet Marktordening gezondheidszorg is ingevoerd. De markt voor zorgverleners moet nog helemaal vorm gaan krijgen. Daar is nog maar net een begin gemaakt met de transitie.” Gezien de enorme uitdagingen die er liggen, moet de overgang naar meer markt in de zorg nu wel op stoom komen, vindt Oudshoorn. “In verband met de vergrijzing bijvoorbeeld is het van groot belang dat de efficiency in de zorg verbetert en er meer zorg op maat komt. Om dat af te dwingen, is concurrentie nodig en een goede werking van de, gereguleerde, markt.”