Behandelrichtlijnen

Zorg moet doelmatig zijn, daarover zijn alle partijen in de gezondheidszorg het wel eens. Een cruciale rol is daarbij weggelegd voor de zogenoemde behandelrichtlijnen, de aanbevelingen voor zorgprofessionals waarin de best practices voor de behandeling van ziektebeelden zijn opgenomen. Ze bieden de arts houvast voor diagnose, behandeling en, indien nodig, het voorschrijven van een geneesmiddel. Richtlijnen zijn gebaseerd op getoetste en gepubliceerde wetenschappelijke inzichten. Voor de farmaceutische industrie is van belang welk middel in richtlijnen wordt geadviseerd en waarom. Bedrijven beschikken over de nieuwste onderzoekgegevens en willen graag dat die worden gebruikt door de opstellers van richtlijnen. Sommige opstellers van richtlijnen zijn bang voor commerciële beïnvloeding. Arts en patiënt moeten er van uit kunnen gaan dat richtlijnen objectief tot stand komen. Maar betekent dat automatisch dat belanghebbenden, zoals farmabedrijven, maar bijvoorbeeld ook verzekeraars, zich volkomen afzijdig moeten houden bij de ontwikkeling of actualisering van een richtlijn? Lex Goudswaard, hoofd richtlijnontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap en Jan Swinkels, bestuurslid van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, beiden spreker tijdens Nefarma's Glazen Zaal Debat over behandelrichtlijnen, houden er verschillende visies op na.

Jan Swinkels (CBO)

“Alle stakeholders moeten op een fatsoenlijke, transparante manier hun invloed kunnen uitoefenen, of het nu farmaceutische bedrijven, verzekeraars of patiënten zijn.” Voor Jan Swinkels, hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de gezondheidszorg en verbonden aan het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, komt meer inspraak de kwaliteit van richtlijnen alleen maar ten goede.

Psychiater Jan Swinkels zet zich al twintig jaar in voor de kwaliteit van het artsenvak. In het begin van de jaren negentig werkte hij mee aan de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid bij de Orde van Medisch Specialisten en later bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Hij werd lid van de wetenschappelijke raad van CBO, waar hij tegenwoordig bestuurslid is. Sinds 2002 is hij hoogleraar Richtlijnontwikkeling, aanvankelijk in de geestelijke gezondheidszorg en later in de gehele gezondheidszorg, wat een voortzetting was van alles wat hij op dat gebied al deed.
Swinkels beschouwt evidence based richtlijnontwikkeling als een transparant proces waar iedereen beargumenteerd iets over moet kunnen vinden. Het publiek kan in zijn ogen meebeslissen over de kosten en baten van bepaalde dure, betwistbare nieuwe middelen. “Richtlijnontwikkeling moet een zo transparant mogelijk proces worden. Burgers hebben het recht om mee te beslissen. Zij mogen, mits beargumenteerd, mee-oordelen of de kosten van een behandeling opwegen tegen de baten.”
In Engeland gebeurt dat al, in de vorm van een gekozen burgerraad: de Citizens Council. Swinkels: “Wat mij betreft komt er ook in Nederland een openbaar debat over de kosten en baten van bepaalde betwistbare medicijnen.” Daar staat tegenover dat de zeggenschap van artsen over richtlijnen juist wel wat mag worden ingeperkt. Swinkels noemt het ‘eigenaardig’ dat beroepsgroepen een richtlijn voorafgaand aan de invoering nog moeten autoriseren. Als een richtlijn op een goede, evidence based manier is ontwikkeld, is daar geen goede reden voor, vindt hij. “Stel dat in een richtlijn vastgesteld is dat we blindedarminfecties beter met antibiotica kunnen behandelen dan met een operatie. Dan zouden chirurgen, die daardoor een deel van hun inkomsten mislopen, bij de autorisatie kunnen zeggen dat ze het ermee oneens zijn. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat een richtlijn om die reden niet wordt ingevoerd.”

Binnen de richtlijnen in de tweede en vooral derde lijn moet voldoende ruimte zijn om innovatieve middelen voor te schrijven, vindt Swinkels. “Ik ben zelf ook patiënt en gebruik een specialité om cholesterolwaarden te verlagen. Zonder dat middel zat ik hier mogelijk niet. Andere anti-cholesterolmiddelen hebben mij nooit geholpen. Maar het is wel een duur middel en met die hoge kosten moet rekening worden gehouden. Een heleboel artsen schrijven datzelfde middel als eerste keus voor en zadelen zo de gezondheidszorg op met een kostenpost van honderden miljoenen euro’s. Dat vind ik onethisch.” De oplossing voor dat probleem bestaat al en heet stepped cure, stelt Swinkels. “Een arts schrijft eerst het goedkope, generieke middel voor. Pas als na een bepaalde tijd het resultaat onvoldoende blijkt, schakel je over op een duurder geneesmiddel. Zo schrijf je doeltreffend en zuinig voor.” Ook moeten richtlijnen en vergoedingssystemen volgens Swinkels ruimte bieden om met nieuwe geneesmiddelen te experimenteren via het monitoren van een medicijn, nadát dit op de markt is gebracht. “Dat is een belangrijke taak voor de specialisten. De toepasbaarheid valt nogal eens tegen. Samenwerking met de industrie is in de tweede- en derdelijnszorg vaak onmisbaar. Vooraf kunnen afspraken worden gemaakt over de kosten van het testen van een nieuw medicijn. Als een bedrijf bijvoorbeeld stelt dat het een nieuw middel tegen borstkanker heeft gevonden dat de kans op uitzaaiingen vermindert, moet daar in de dagelijkse praktijk onderzoek naar worden gedaan. Als blijkt dat de claims kloppen, dan betaalt de verzekeraar het medicijn. Mocht de werking tegenvallen, dan betaalt de industrie. Het is letterlijk no cure, no pay. Zo houden partijen elkaar scherp en wordt de patiënt een werkzaam medicijn niet onthouden.”

Als het aan Swinkels ligt, komt er een breed systeem voor kwaliteitscontrole onder artsen. “Ik vind dat we van artsen mogen vragen dat zij rekenschap afleggen over hun handelen. Als ze willens en wetens fouten maken door zich niet aan de richtlijn houden, moet de beroepsgroep actie ondernemen. Het blijkt dat het nog geen gewoonte is om elkaar aan te spreken op fouten.” In zo’n controlesysteem moet worden gekeken naar de gemiddelde prestatie van een beroepsgroep. Hoewel Swinkels begrijpt dat de ene arts de andere niet is en dat verschillen in vaardigheid en ervaring kunnen leiden tot uiteenlopende prestaties, mogen die verschillen niet te groot worden. Bij wijze van voorbeeld stelt hij dat bij de ene chirurg tachtig procent van de blinde darmen die hij verwijdert daadwerkelijk ziek is, terwijl dat bij een ander maar twintig procent is. "Daar kan met een echo iets aangedaan worden. Voor chirurgen die onder de maat scoren, geldt dat ze een echo moeten maken. Het is vaak de diagnostiek die onder de maat is."

Lex Goudswaard (NHG)

Bij de onderwerpselectie noch bij het schrijven van richtlijnen ziet Lex Goudswaard, hoofd richtlijnontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, reden om de deskundigheid van farmaceutische bedrijven nadrukkelijker te benutten. “Door uitvoering of sponsoring van onderzoeken die wij bij het opstellen gebruiken, zit de farma virtueel al ruimschoots aan tafel.”

Werkgroepen die behandelrichtlijnen samenstellen zijn vatbaar voor beïnvloeding door de farmaceutische industrie, concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind vorig jaar aan de hand van eigen onderzoek. Om die invloed te beperken, streeft de IGZ naar een ‘richtlijn voor richtlijnontwikkeling’. “Opstellers en gebruikers van behandelrichtlijnen worden zich zo meer bewust van de mogelijke invloed die de farmaceutische industrie op de totstandkoming van behandelrichtlijnen kan hebben”, aldus de IGZ in een persbericht. De mensen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, een van de belangrijkste organisaties die betrokken zijn bij het opstellen van richtlijnen, lijken zich daarvan echter al volkomen bewust. “Het speelveld is nu wel erg aantrekkelijk voor de medicijnfabrikanten”, zei bijvoorbeeld hoofd richtlijnontwikkeling Lex Goudswaard eerder dit jaar in een interview. “Zij mogen artsen bezoeken en nascholing geven. Ze hebben enorme vrijheid. Fabrikanten hoeven niet eens te bewijzen dat een middel beter is dan een vergelijkbaar middel dat al op de markt is. Overal waar ze kan, oefent de industrie invloed uit. Wij roeien tegen de stroom in.”

In een gesprek aan de vooravond van Nefarma’s Glazen Zaal Debat over behandelrichtlijnen, waar Goudswaard een van de inleiders is, herhaalt hij zijn standpunt dat commerciële partijen als verzekeraars en farmabedrijven geen verdere invloed moeten krijgen op de totstandkoming van de richtlijnen. Wat hem betreft houdt die invloed op bij het uitvoeren of sponsoren van onderzoek, dat vervolgens door richtlijncommissies kan worden gebruikt. Lex Goudswaard: “Ik zie geen toegevoegde waarde in een nog grotere rol voor de farmaceutische industrie.” Ook vindt hij dat de industrie in haar contacten met artsen niet transparant is over de toegevoegde waarde van haar middelen. “De farmaceutische industrie zet middelen met veel bombarie op de markt, ook als niet of nauwelijks is aangetoond dat die een meerwaarde hebben. Daar worden dan miljoenen euro’s aan marketing tegenaan gegooid. De industrie is onvoldoende open over de bedragen die zij inzet om bijvoorbeeld artsen te beïnvloeden of hen als opinieleider te laten optreden. Zo ondermijnt de industrie het gebruik van de richtlijnen door de arts en uiteindelijk het vertrouwen van de patiënt in de voorschrijver. Het NHG is een belangrijke waakhond, wij bieden tegenwicht. Een Nederlandse sunshine act, die de industrie dwingt om openheid te geven over dit soort zaken, is dan ook dringend gewenst.”
Veelgehoorde kritiek onder farmabedrijven is dat het door de uitgebreide procedures vaak veel te lang duurt voordat een innovatief middel wordt opgenomen in een richtlijn. Aan de markttoelating van een nieuw geneesmiddel gaat gemiddeld twaalf jaar van onderzoek en ontwikkeling vooraf, waarbij aan de allerstrengste eisen moet worden voldaan. Waarom heeft een richtlijncommissie dan nog zoveel tijd nodig om een goedgekeurd medicijn op te nemen? Het NHG is bewust terughoudend met het aanbevelen van nieuwe middelen in zijn richtlijnen, stelt Goudswaard. “In het verleden zijn artsen onder druk van de farma te snel geweest met het grootschalig voorschrijven van zogenaamd nieuwe middelen. Neem de cox-2-remmers, of de derde generatie pil. Daardoor zijn doden gevallen. Ons wordt wel verweten dat we door onze handelwijze geen ruimte geven aan innovatieve medicijnen. Maar aan de andere kant: er zijn de afgelopen jaren erg weinig middelen op de markt gekomen die voor de patiënt in de huisartsenpraktijk een echte doorbraak betekenden.”

Kostenbesparing kan volgens Goudswaard een nog veel grotere rol spelen bij het opstellen van behandelrichtlijnen. “Enigszins gechargeerd vind ik dat als een middel twee keer zo duur is, de gezondheidswinst ook twee keer zo groot moet zijn. In de praktijk is dat nu niet het geval.” Daarmee wijst hij ook nadrukkelijk naar zijn eigen beroepsgroep die, zo stelt hij, de afweging tussen de kosten en kwaliteit van een medicijn vaak niet goed maakt. “Het prijsverschil tussen generiek en spécialité kan in het honderdvoudige lopen. Bij cholesterolmiddelen gaat het in Nederland bijvoorbeeld om tientallen miljoenen aan preventieve medicatie. Daarop kunnen we enorm besparen. Ik voel als huisarts én als richtlijnontwikkelaar een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid om te gaan voor de beste prijs-kwaliteitverhouding.” Een zorgverlener die systematisch duurder voorschrijft dan het gemiddelde, past feitelijk de richtlijn niet toe en moet daarover verantwoording afleggen, vindt Goudswaard. Maar het omgekeerde komt ook voor, weet hij: artsen die te weinig oog hebben voor de individuele behoeften van een patiënt. "Zowel de arts die altijd het goedkope middel voorschrijft, als de arts die altijd de duurste middelen kiest, heeft iets uit te leggen."